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LA CHIRURGIE DES FIBROMES DE L'UTERUS


Les différentes localisations des fibromes

Qu'est-ce qu'un fibrome ?

L'utérus est un muscle formant une poche de la taille d'une petite boîte d'allumettes. Les fibromes sont des tumeurs bénignes (non cancéreuses) qui se développent dans la paroi de l'utérus, c'est-à-dire dans le muscle. Un fibrome peut se développer seul ou de façon multiple.

C'est une évolution très courante de l'utérus ; on estime qu'après 35 ans, une femme sur trois est porteuse d'un fibrome, estimation encore plus élevée dans la population de femmes noires.

Dans la majorité des cas, les fibromes n'entraînent aucune gène, aucun symptômes. Dans la majorité des cas, ils restent donc "silencieux" jusqu'à la ménopause, moment où ils cessent de se développer, car ils sont sous l'influence hormonale.

Dans les autres cas, ils peuvent entraîner des règles abondantes, des saignements entre les règles, des douleurs en bas du ventre, des envies plus fréquentes d'uriner, des difficultés pour être enceinte ou des risques particuliers pour une grossesse.

Mais attention ! Tout cela est compliqué et il faut être prudent. La relation entre la présence d'un fibrome et un de ces symptômes n'est pas toujours évidente. Exemple : ce n'est pas parce qu'on a un fibrome et qu'on a fait une fausse couche qu'il faut retirer obligatoirement le fibrome. Ce serait même en général une erreur !
 

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Pourquoi un fibrome entraîne des règles plus abondantes ou des saignements ?

Ce n'est pas le fibrome (la cause) qui saigne. C'est l'endomètre, c'est-a-dire le tissu qui tapisse l'intérieur de l'utérus qui est trop abondant (la conséquence). Aussi pour traiter les symptômes, on a le choix entre agir sur la muqueuse ou directement sur les fibromes.

 

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Quelles sont les traitements possibles ?

En règle générale, un fibrome qui ne provoque pas de symptômes ne nécessite aucun traitement.

Lorsqu’un traitement est nécessaire, la décision de choisir un traitement dépend de nombreux facteurs : l'importance des symptômes, le nombre et la localisation des fibromes, le désir de grossesse, l’âge, les préférences personnelles. Seule l’hystérectomie, c’est-à-dire l’ablation totale de l’utérus, offre une solution définitive.

 

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Les traitements médicaux sur les symptômes des fibromes

Aucun traitement médical ne permet de faire disparaître définitivement les fibromes. On propose :

  • Un traitement médical (pilules ou progestatifs Lutényl®, Lutéran® ou Surgestone®,antifibrinolytique Exacyl®, modulateur des récepteurs de la progestérone Esmya®)),
     

  • la pose d’un stérilet à la progestérone Miréna®,
     

  • des antalgiques ou anti-inflammatoires en cas de douleurs.
     

  • En cas de fibrome trop volumineux ou d’hémorragies graves, d’autres médicaments hormonaux peuvent être prescrits pour diminuer la taille du fibrome avant l’opération chirurgicale.

L’embolisation des fibromes peut être utilisé dans certaines cas très particuliers (non disponible au Belvédère). C’est une technique non chirurgicale de radiologie interventionnelle qui consiste à injecter des particules dans les vaisseaux nourriciers du fibrome pour le détruire. Le fibrome ne disparaît pas mais diminue de volume progressivement, ce qui améliore les symptômes.

 

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Les traitements chirurgicaux

Ils peuvent s'intéresser à la muqueuse

Ils peuvent s'intéresser directement aux fibromes

  • la résection par hystéroscopie opératoire permet l'ablation par les voies naturelles, des fibromes développés dans la cavité utérine (fibromes sous-muqueux) et de taille < 4 cm.
     

  • la myomectomie réalisée par cœlioscopie ou laparotomie (chirurgie traditionnelle à ventre ouvert) permet l'ablation des fibromes développés à l'extérieur de l'utérus (fibromes sous-séreux) et dans le muscle utérin (fibromes intra-muraux). La myomectomie peut fragiliser l'utérus et nécessiter dans certains cas, une césarienne ultérieure.
     

  • l'hystérectomie qui, seule, offre une solution définitive sans risque de récidive.

 

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Comment se déroule une myomectomie ?

La myomectomie est une intervention courante et bien maîtrisée dont le déroulement est simple dans la majorité des cas.

Le chirurgien pratique une incision horizontale en bas du ventre comme pour une césarienne. Dans certaines conditions, l'abord de l'utérus peut être réalisé par cœlioscopie.

L'intervention comporte une incision de la paroi de l'utérus, l'ablation du (ou des) fibrome(s) et la fermeture de la paroi de l'utérus. Elle nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale (péridurale, rachi-anesthésie).

Après l'opération : une sonde urinaire ainsi que la perfusion intraveineuse sont généralement laissées en place pour une durée variable ; en cas d'ouverture de l'abdomen, un petit drain est parfois mis en place pour quelques jours au travers de la paroi de l'abdomen pour éviter un hématome ; un traitement anticoagulant peut être instauré dans les suites.

Un saignement vaginal modéré est banal au cours de la période postopératoire.

La reprise d'une alimentation normale se fait en général dans les deux jours suivant l'opération.

La sortie a généralement lieu entre le 2e et le 5e jour postopératoire en fonction de la technique utilisée.

Les douches sont possibles quelques jours après l'opération mais il est recommandé d'attendre au moins 15 jours avant de prendre un bain.

 

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Les conséquences de la myomectomie

Les symptômes qui ont entraîné l'intervention disparaissent (douleurs, saignements...).

L'utérus étant laissé en place, les règles sont conservées ainsi que la possibilité de grossesse. Cependant, il est souhaitable de respecter un délai de cicatrisation entre l'intervention et une éventuelle grossesse. De même, la cicatrice réalisée sur l'utérus peut représenter une zone de fragilité et dans certains cas nécessiter la réalisation d'un accouchement par césarienne.

Après plusieurs années, d’autres fibromes peuvent apparaître dans 20 % des cas.

 

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Y a-t-il des risques ou inconvénients à la réalisation d'une myomectomie ?

En cours d'opération, une hémorragie provenant de l'ouverture de la paroi de l'utérus peut se produire. Une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang est exceptionnellement nécessaire. Très exceptionnellement, cette hémorragie ne peut être traitée qu'en réalisant l'ablation de l'utérus.

Des lésions d'organes de voisinage de l'utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique. Dans les suites de l'intervention, les premières 48 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des traitements antalgiques puissants. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Il n'est pas rare qu'une infection urinaire, généralement sans gravité, survienne après une myomectomie.

Sauf cas particulier, un traitement anticoagulant est prescrit pendant la période d'hospitalisation afin de réduire le risque de phlébite (formation d'un caillot dans une veine des jambes) ou d'une embolie pulmonaire. Ce traitement est poursuivi pendant une durée variable qui vous est précisée. Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peut survenir dans les jours suivant l'opération et nécessiter une réintervention. Comme toute chirurgie, cette intervention peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de séquelles graves.

 

Dr Vincent Ducrotoy
Chirurgien-gynécologue-obstétricien

Pour en savoir plus
Myomectomie.
Fiche d'information destinée aux patientes, Collège national des gynécologues obstétriciens français, 2009.

 

Référence bibliographique
Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Recommandations pour la pratique clinique : Actualisation de la prise en charge des myomes. Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique 2011 ; 709-30.

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  Mise à jour le 29/03/2017

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